МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

В обязанности медсестер, работающих в любом подразделении ЛПУ, заходит точное, грамотное наполнение и ведение документации этого под подразделения. Документация заполняется с целью:

1. Ведения статистического учета, на базе которого производят планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения.

2. Отображения лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент, чтоб иметь возможность следить динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ.

3. Обеспечения преемственности меж средним мед персоналом и медиками.

4. Контроля за содержанием и внедрением материально-технических средств, которые используются в работе ЛПУ.

5. Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала.

6. Воплощения научной и педагогической работы.

Мед. документация имеет государственное, научное и практическое значение. Все это гласит о значимости проф МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ведения документации.

Главным мед. документом стационара является история заболевания (мед. карта стационарного хворого, Ф-3); больницы (амбулаторная карта, Ф-25).

Сестра должна смотреть за сохранностью истории заболевания, ее внешним обликом, впору подклеивать вкладные листы. В истории заболевания нельзя приписывать, заклеивать, стирать. Каждое исправление должно быть специально обсуждено. Историю заболевания нельзя давать в руки МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ пациенту. Хранится история заболевания на посту у м/с, которая отвечает за ее сохранность.

Категорически воспрещается докладывать данные о заболевания либо результатах лабораторных исследовательских работ пациенту и его родственникам. Эти данные докладывает доктор.

М/с несет юридическую ответственность за пропажу истории заболевания.

Старшая м/с является вещественно МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ответственным лицом за мед. инструменты и ведет инвентарную книжку.

Из всего обилия мед документов можно выделить три главные группы, на которые нужно направить пристальное внимание:

1. Мед документация амбулаторно – поликлинических учреждений.

2. Мед документация приемного отделения стационара.

3. Мед документация целебного отделения стационара.

Черта Главных ДОКУМЕНТОВ

Заглавие документа Назначение документа Кем ведется МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Примечание
Мед карта амбулаторного хворого Заполняется на каждого пациента, в первый раз обратившегося в больницу. В ней отображается весь лечебно- диагностический процесс, который проходит пациент в больнице Паспортная часть и лист уточненных диагнозов заполняет медсестра, все другое заполняет доктор Хранится в регистратуре
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Регистрирует в первый раз обратившихся в этом году пациентов по дан- ному заболеванию. Это основной статистический документ поли- поликлиники, на основании которого составляются отчеты, рассчитывается заболеваемость и обращаемость в больницу Заполняется мед- сестрой под контролем доктора в части диагноза После наполнения сдается в кабинет мед. статистики
Талон на прием МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ к доктору Для регулирования по- тока пациентов к доктору и напоминания пациенту даты, номера кабинета и времени посещения доктора Талоны выписывает медсестра на все время приема на неделю Часть талонов вы- дается м/с на приеме, а другие выдаются в регистратуре
Карта учета диспансеризации Заводится на каждого пациента на МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации Медсестра кабинета профилактики, при его отсутствии - участковая м/с Карта находится в отделении профилактики либо кабинете уч. доктора
Выписка из истории заболевания амбулаторного хворого В нее переписываются нужные данные из амбулаторной карты. Она выдается на руки пациенту для предъявления по месту требования МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ. Она нужна для преемственности работы больницы и других подразделений здравоохранения Медсестра кабинета Выписка непременно заверяется доктором и печатью больницы
Санаторно- курортная карта Является связывающим звеном меж лечащим доктором и санаторием. Она показывает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий Оформляется медсестрой под управлением доктора
Направление на консультацию Является связывающим звеном МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ меж доктором, который направляет на консультацию, и консультантом Доктор либо медсестра под управлением доктора
Направление на анализы Для уведомления лаборатории о том, что и с какой целью ориентировано Медсестра В направлении не- обходимо верно Написать: в какую лабораторию направляется матери- ал и куда навести итог
Направление в процедурный кабинет МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Для уведомления процедурной медсестры о том, что нужно ввести пациенту, в какой дозе и концентрации, каким методом Медсестра Если пациенту нужно срочно сделать инъекции, то на направлении пишут: Cito!
Критическое уведомление об заразном заболевании, пищевом, остром профессионал-ном отравлении, необыкновенной реакции на прививку Для уведомления СЭС о выявлении МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ инфекции и педикулеза с целью проведения сан. эпид- мероприятий в очаге Медсестра либо доктор Нужно также сказать в СЭС по телефону и записать в уведомление
Листок и справка о временной нетрудоспособ-ности Для освобождения пациента от работы и учебы в связи с заболеванием Доктор, медсестра под управлением МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ доктора Справка выдается учащимся и студентам, а больничный лист - работающим
Ежедневник учета работы среднего мед. персонала Для контроля объема выполненной работы и учета рабочего времени медсестры Медсестра Ежедневник хранится в кабинете статистики либо в регистратуре
Мед карта стационарного хворого (история заболевания – форма 003/у) Для регистрации лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент в МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ стационаре Паспортная часть заполняется медсестрой приемного отделения Заводится на каждого пациента, по- ступившего в стационар
Журнальчик госпитализации – форма 001/у Для регистрации поступивших с стационар пациентов Медсестра приемного отделения Время от времени в приемном отделении ведется алфавитный журнальчик поступивших пациентов для справочного стола.
Журнальчик отказа в госпитализации – форма 001/у Для МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ регистрации пациентов, которые не госпитализированы по различным причинам Медсестра приемного отделения В журнальчике непременно указывают причину отказа в госпитализации
Статистическая карта вы- бывшего из стационара – форма 066/у Для регистрации госпитализированных пациентов с разными болезнями. Это основной статистический документ стационара, на оснований которого составляются отчеты Паспортная часть заполняется МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ мед- сестрой приёмного отделения, другая часть - доктором отделения Статистическая карта сдается в кабинет мед. статистики
Журнальчик приема и сдачи дежурств Журнальчик регистрирует и помогает верно проводить передачу и прием дежурств медсестре в отделении. В нем указывается общее число пациентов и их перемещение, записываются тяжелобольные пациенты, отражается состояние мел оборудования МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, отмечаются нарушения режима в отделении Заполняется мед- сестрой, которая сдает дежурство, и медсестрой, которая воспринимает дежурство Нужно верно заполнять графы журнальчика и ясно ставить свою подпись
Порционное требование (порционник) Это требование на пищеблок о изготовлении для отделения нужного количества порций и диет Составляет палатная м/с, потом старшая м/с суммирует МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ сведения палатных м/с и передает их на пищеблок Порционник заверяется зав. отделением
Температурный лист Для изображения динамики характеристик , ПУЛЬСА, АД, ЧДД, ТЕМПЕРАТУРЫ. Также в него записывают, по мере надобности, характеристики аква баланса, физиологические отправления, вес пациента. Ведется раз в день Ведется медсестрой отделения Для наглядности графического изображения МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ для каждого показателя принят соответственный цвет карандаша
Требование на лекарства старшей медсестре Для уведомления старшей медсестры о том, какие лекарства нужно заказать в аптеку Составляет палатная м/с раз в день, делая подборку из листов предназначений Требование составляется на российском языке
Требование в аптеку Это заказ в аптеку на получение МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ нужных для отделения медикаментов. Составляется в 2-ух экземплярах на обыденные препараты, в 3-х - на наркотики и спирты Составляет старшая медсестра по требованиям палатных медсестер. Заверяет у зав. отделением, а на наркотики и спирты - у головного доктора Требование составляется на латинском языке с указанием формы фармацевтического вещества, дозы и концентрации МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Сводка движения нездоровых Составляется раз в день. Отражает движение нездоровых в отделении. В ней отмечается полное количество, сколько выписано, сколько поступило, сколько умерло, переведено из других отделений либо в другие отделения Медсестра отделения Составляется с утра и передается в сан.пропускник
Журнальчик предназначений постовой медсестры В нем показываются МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ все предназначения, которые выписаны из листа предназначений для данного пациента Палатная медсестра Имеются в виду инструментальные и лабораторные предназначения, консультации, также и медикаментозные предназначения на ночь
Журнальчик учета наркотических и сильнодействущих веществ Учитывается любая пилюля либо инъекция наркотика (сильнодействующего вещества) с неотклонимым указанием остатка. Нужно Верно И Хорошо ЗАПОЛНЯТЬ ВСЕ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ГРАФЫ! Медсестры отделения Журнальчик непременно прошивается, пронумеровывается и заверяется печатью стационара
Журнальчик учета переливаний крови и кровезаменителей Для регистрации переливания крови и кровезаменителей Медсестра процедурного кабинета
Направления на биохимию крови, на RW, ВИЧ, на группу крови и резус-фактор Для уведомления лаборатории о том, зачем ориентирована кровь Медсестра МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ процедурного кабинета Нужно верно написать из какого отделения поступила кровь на исследование
Журнальчик предназначений процедурного кабинета В этот журнальчик записываются предназначения из листков предназначений каждого пациента Запись из листов предназначений делает палатная медсестра, ведет журнальчик медсестра процедурного кабинета Имеются ввиду предназначения, связанные с парентеральным вмешательством


stat.txt
mechi-stihiya-vozduh-mladshie-arkani.html
mechta-kak-raznovidnost-motivacionnoj-ustanovki.html